1. Беспокоят ли вас болезненные ощущения в позвоночнике?

2. Опишите периодичность появления боли в позвоночнике:

3. Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность вашей боли в позвоночнике?

4. Каким словом лучше описать характер вашей боли в позвоночнике?

6. Имеется ли чувство напряжения, скованности в спине, шее, груди, боли в спине по утрам, которые уменьшаются после разминки?

7. Беспокоят ли вас болезненные ощущения в правой ноге?

8. Беспокоят ли вас болезненные ощущения в левой ноге?

9. Чувствуете ли вы боль в правой руке (в какой области)?

10. Чувствуете ли вы боль в левой руке (в какой области)?

11. Чувствуете ли вы боль во время чихания, кашля?

12. Опишите периодичность появления боли в ногах (ноге):

12а. Длительность последнего обострения:

13. Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность вашей боли в руке (руках)?

14. Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность вашей боли в ноге (ногах)?

15. Каким словом лучше описать характер вашей боли в руках (руке)?

16. Каким словом лучше описать характер вашей боли в ноге (ногах)?

17. Боль усиливается:

18. В положении лежа боль в спине уменьшается?

19. В положении лежа боль в ноге уменьшается?

20. В положении лежа для уменьшения боли приходится занимать вынужденное положение?

21. В положении лежа боль в ноге уменьшается?

22. Ходьба на носках затруднена?

23. Ходьба на пятках затруднена?

24. Отмечаете ли Вы нарушение чувствительности в ногах?

25. Отмечается ли онемение в области промежности?

26. Отмечаете ли Вы нарушения мочеиспускания?

27. Просыпаетесь ли вы из-за боли?

28. Мешают ли вам боли ухаживать за собой (затрудняют одевание, купание, еду и т.д.)?

29. Нуждаетесь ли вы в приеме обезболивающих препаратов?